Haluksy – przegląd metod operacyjnych

Zmiany zwyrodnieniowe stawu śródstopno-paliczkowego pierwszego zdecydowanie wymagają interwencji. Odpowiednio wcześnie zastosowane leczenie zachowawcze może zapobiec rozwojowi choroby oraz pomaga uniknąć zabiegu operacyjnego. Operacja haluksów dotyczy takiego stadium schorzenia, które skutecznie utrudnia pacjentowi codzienne funkcjonowanie, powodując trudny do zniesienia ból i uniemożliwiając poruszanie się. Jednym z kryteriów podziału leczenia operacyjnego jest takie, według którego można oszczędzić staw śródstopno-paliczkowy (staw MTP-I) lub, które będzie wiązało się z jego całkowitą lub częściową resekcją.

Jakie zabiegi operacyjne oszczędzą staw MTP-I?

Zabiegi osteotomii to metody, które oszczędzą staw, za to są inwazyjne w obrębie układu kostnego. Polegają na przecięciu I kości śródstopia i przemieszczeniu głowy I kości śródstopia w kierunku bocznym tak, aby przywrócić prawidłową oś I kości śródstopia oraz palucha.

Osteotomia paliczka bliższego

Metoda opisana po raz pierwszy w 1959 r. i w 1979 r. ponownie opisana przez Moberga. Polega na wycięciu fragmentu kostnego z grzbietowej części paliczka podstawnego palucha i zagięciu paliczka ku górze. Daje to bardziej uniesione ustawienie palucha. Celem tej metody jest dekompresja stawu i przesunięcie użytecznego zakresu ruchu w kierunku grzbietowym. Osteotomia paliczka bliższego może być wykonana jako samodzielna procedura, ale także w połączeniu z cheilektomią (patrz poniżej) w przypadku osób, u których zakres ruchu w stawie wynosi < 70°. Metoda ta zalecana jest u pacjentów, których stopień zaawansowania schorzenia należy do małych bądź średnich. Jest nieskuteczna u osób cierpiących na bardzo zaawansowane zmiany w obrębie stawu śródstopno-paliczkowego. Najbardziej znaną jest osteotomia Akin. Polega na wycięciu klinu w okolicy przyśrodkowej podstawy lub okolicy podgłowowej paliczka proksymalnego. Stabilizuje się ją za pomocą wkrętów, drutów Kirschnera, klamry kostnej lub szwu. Osteotomię tą można wykonać również jako procedurę izolowaną, na przykład w leczeniu palucha koślawego międzypaliczkowego.

Osteotomie I kości śródstopia

Najczęściej wykonuje się osteotomie skracające I kość śródstopia. Skrócenie kości powoduje rozluźnienie stawu, poprawę ruchomości i zmniejszenie bólu. Dodatkowym efektem jest również spowolnienie zmian zwyrodnieniowych.

Osteotomie dystalne

Metoda opisana w 1927 r. przez Watermana. Zamyka powierzchnię grzbietową I kości śródstopia. Jej celem jest dekompresja stawu praz przesunięcie (rotacja) zdrowej chrząstki w kierunku grzbietowym. To procedura, którą zaleca się u osób z małym stopniem zaawansowania schorzenia, gdy zmiany w badaniu radiologicznym nie są widoczne lub też widoczne są jedynie niewielkie osteofity (narośla kostne powstające w miejscach narażonych na mikrourazy lub przeciążenia, nie stanowią oddzielnej jednostki chorobowej). W wyniku operacji dochodzi do skrócenia I kości śródstopia.

Osteotomie proksymalne

Procedura umożliwia korekcję szpotawego ustawienia I kości śródstopia (zmniejszenie kąta intermetatarsalnego, IMA) oraz nieznaczne wydłużenie I kości śródstopia. Polega na prostym lub skośnym cięciu przyśrodkowej części kości śródstopia w odległości 1-1,5 cm od stawu klinowo-śródstopnego I, wyłączając ingerencję w boczną część korową kości śródstopia. Osteotomia proksymalna wskazana jest w znacznych deformacjach (40° < HVA < 55°, 20° < IMA < 25°).

Cheilektomia

Rodzaj zabiegu po raz pierwszy opisany w 1959 r. przez H. DuVries. Polega na chirurgicznym usunięciu około 1/4 – 1/3 grzbietowej części głowy I kości śródstopia wraz z osteofitami. Pacjent zyskuje dzięki temu zmniejszenie dolegliwości bólowych i zazwyczaj zwiększenie zakresu ruchomości. Zaletą tej metody jest mała inwazyjność, jak również możliwość wykonania innych zabiegów operacyjnych w przyszłości. Uzasadnieniem dla wykonania cheilektomii są mało i średniozaawansowane zmiany. W około 1/3 przypadków dochodzi do ponownego formowania się osteofitów na powierzchni grzbietowej głowy I kości śródstopia.

Jakie zabiegi operacyjne wiążą się z resekcją stawu?

Artrodeza

Artrodeza stawu MTP-I po raz pierwszy została opisana w 1894 r. przez Clutton’a. Polega ona na usunięciu ze stawu resztek chrząstki stawowej, co powoduje usztywnienie stawu. Za pomocą wkrętów i płytki łączy się paluch i kość śródstopia, a następnie dochodzi do zrostu kostnego w obrębie wcześniej występującego stawu. Istnieje wiele wariantów wykonania tej operacji. Różne są też możliwości stabilizacji atrodezy do momentu zrostu (np. śruby, druty czy płytki). Wyłączenie ruchu w stawie nie wpływa na jakość chodzenia. Pacjenci korzystający z tej metody leczenia po przebytej rekonwalescencji są w stanie uprawiać sport.

Endoprotezoplastyka

Metoda ta wiąże się z wszczepieniem sztucznego stawu po uprzednim wycięciu zniszczonego stawu pacjenta. Pierwszą połowiczą silikonową protezę wszczepiono w 1972 r. Materiał protezy nie przyjął się, ponieważ nie nie przyczyniał się do odtworzenia długości palucha czy zwiększenia zakresu ruchu, a powodował reakcję zapalną okolicznych tkanek. Obecnie stosowane stosuje się metalowe protezy, które wykazują dużą skuteczność w eliminacji bólu. Są polecane szczególnie osobom starszym, których aktywność ruchowa jest niewielka. Ryzyko, jakie ponoszą pacjenci to możliwość obluzowania się i zakażenia implantu. Endoprotezoplastyka całkowita nie odtwarza do końca mechaniki ruchu w stawie. Brak tu ruchu przesuwnego, występuje tylko ruch zawiasowy.